中國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問(wèn)題實(shí)踐指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì)
中華兒科雜志,2022,60(5):387-394

維生素D缺乏性佝僂病曾經(jīng)是嚴(yán)重危害我國(guó)兒童健康的疾病，是兒童的“四防”疾病之一。維生素D缺乏性佝僂病是長(zhǎng)期維生素D缺乏的結(jié)果，佝僂病是臨床診斷，維生素D缺乏是生化診斷，隨著對(duì)維生素D與健康關(guān)系認(rèn)識(shí)的加深和檢測(cè)技術(shù)的提高，對(duì)佝僂病的管理上升到對(duì)維生素D缺乏的管理。機(jī)體能通過(guò)日光照射獲得所需要的維生素D，但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變使兒童戶(hù)外活動(dòng)受限，兒童維生素D不足與缺乏的高危因素仍存在，預(yù)防維生素D不足與缺乏依然是兒童保健工作重點(diǎn)之一。本指南不以“佝僂病”為關(guān)注點(diǎn)，而側(cè)重維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問(wèn)題，以指導(dǎo)兒童健康工作者的臨床實(shí)踐。

指南使用人群

供各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生、兒童保健科醫(yī)生、兒科護(hù)理人員和全科醫(yī)生使用。

目標(biāo)人群

推薦0～18歲兒童。

證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)

基于證據(jù)體的結(jié)果，采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)方法對(duì)證據(jù)和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)(表1)。根據(jù)GRADE評(píng)價(jià)方法，證據(jù)質(zhì)量可分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)。隨機(jī)對(duì)照研究的初始證據(jù)等級(jí)為高，觀(guān)察性研究為低，分級(jí)過(guò)程中從5個(gè)降級(jí)因素(局限性、不精確性、不一致性、間接性、發(fā)表偏倚)和3個(gè)升級(jí)因素(效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)系、負(fù)偏倚)對(duì)證據(jù)體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。

一、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)

血清25(OH)D水平是評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)。維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)是基于血清25(OH)D水平與骨健康關(guān)系確立的。當(dāng)血清25(OH)D水平長(zhǎng)期<30 nmol/L時(shí)，有發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?！盃I(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”將血25(OH)D水平安全上限定為250 nmol/L；血清25(OH)D水平>50～250 nmol/L為營(yíng)養(yǎng)充足。

二、血清25（OH）D的適宜水平

血清25(OH)D水平并非越高越好，血清25(OH)D 125 nmol/L存在潛在危害，如尿鈣排泄增加。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦的適宜血清25(OH)D水平為50～125 nmol/L。

三、血清25(OH)D的檢測(cè)

1. 常規(guī)檢測(cè)

對(duì)無(wú)維生素D缺乏高危因素，同時(shí)無(wú)臨床癥狀和體征且已經(jīng)補(bǔ)充推薦量維生素D的兒童不建議常規(guī)檢測(cè)血25(OH)D水平（1D）。

詢(xún)問(wèn)病史可以識(shí)別維生素D缺乏高危人群。若當(dāng)前的證據(jù)不足以評(píng)估無(wú)癥狀維生素D缺乏篩查之利弊，對(duì)維生素D缺乏高風(fēng)險(xiǎn)患者可以不根據(jù)血清25(OH)D水平，而直接進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充。

2.補(bǔ)充維生素D前監(jiān)測(cè)

兒童補(bǔ)充常規(guī)推薦量的維生素D前無(wú)須監(jiān)測(cè)血25(OH)D水平（1D）。

3.維生素D治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血清25(OH)D水平的頻率

建議每隔3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)血清25(OH)D水平以評(píng)估治療反應(yīng)，直至達(dá)到適宜的25(OH)D水平，此后每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。血清25(OH)D達(dá)到目標(biāo)治療水平后，不必進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測(cè)（2D）。一旦達(dá)到所需的血清25(OH)D水平，應(yīng)給予維持劑量，以防止25(OH)D再次下降。

四、維生素D缺乏的預(yù)防

人類(lèi)維生素D的主要來(lái)源是內(nèi)源性維生素D。皮膚組織所含7-脫氫膽固醇是維生素D生物合成的前體，在陽(yáng)光或紫外光的光化學(xué)反應(yīng)作用下產(chǎn)生維生素D（3膽骨化醇）即為內(nèi)源性維生素D。

陽(yáng)光照射是機(jī)體獲得維生素D的主要方法。當(dāng)陽(yáng)光照射受限時(shí)，宜額外補(bǔ)充維生素D（1D）。冬春季節(jié)、低海拔、高緯度都是維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素，需要額外補(bǔ)充維生素D，夏秋季日照較少地區(qū)的兒童也需要額外補(bǔ)充維生素D。意大利“兒童維生素D共識(shí)”推薦夏季不能獲得足夠日照的兒童在11月份至次年4月份補(bǔ)充維生素D。

日光照射時(shí)應(yīng)注意安全，建議高頻率而非長(zhǎng)時(shí)間曬太陽(yáng)，防止陽(yáng)光的損傷。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議<6月齡的嬰兒應(yīng)避免陽(yáng)光直射，穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)衣物和帽子，謹(jǐn)防皮膚老化及皮膚癌。

1.維生素D制劑的選擇

優(yōu)先選用維生素D₃制劑（1B）。維生素D₂是植物來(lái)源的維生素D，維生素D₃是皮膚接受陽(yáng)光照射合成的維生素D。研究顯示，維生素D₂提高血清25(OH)D水平的效果明顯不如維生素D₃。25(OH)D2的半衰期比25(OH)D₃短，補(bǔ)充維生素D₃在提高血清25(OH)D水平方面比維生素D₂具有顯著和積極的作用。

2.不同年齡段兒童補(bǔ)充維生素D的劑量

從嬰兒期到青春期都需要補(bǔ)充維生素D至少400 U/d（1D）。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議新生兒出生數(shù)天內(nèi)即開(kāi)始補(bǔ)充維生素D，當(dāng)不能從陽(yáng)光照射或強(qiáng)化食品中獲取充足的維生素D時(shí)，學(xué)齡期繼續(xù)補(bǔ)充維生素D直到青春期。“中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量”推薦維生素D攝入量為400 U/d。2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”推薦所有嬰兒均需補(bǔ)充維生素D 400 U/d，這與IOM嬰兒適宜維生素D推薦量一致。

3.新生兒補(bǔ)充維生素D的時(shí)間

新生兒出生后數(shù)天內(nèi)開(kāi)始補(bǔ)充維生素D（1D）。通常孕婦本身并不常規(guī)檢測(cè)血清25(OH)D，并不清楚其維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況。有關(guān)研究顯示，大部分孕婦有維生素D缺乏或不足，這導(dǎo)致不能提供適宜量的維生素D來(lái)滿(mǎn)足其新生兒生后2周內(nèi)的需要。因此多數(shù)國(guó)家建議新生兒出生后數(shù)日即開(kāi)始補(bǔ)充維生素D。

4.不同喂養(yǎng)方式的維生素D補(bǔ)充

母乳喂養(yǎng)兒需要補(bǔ)充推薦攝入量的維生素D，配方喂養(yǎng)兒也需要補(bǔ)充適量的維生素D（1D）。
歐美諸多國(guó)家的指南都倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)兒補(bǔ)充維生素D以促進(jìn)骨骼健康。從進(jìn)化的角度，人類(lèi)戶(hù)外活動(dòng)多，衣著較少，即使人乳中維生素D含量（20～60 U/L）低，也能滿(mǎn)足兒童生長(zhǎng)需要，但不一定所有嬰兒能有足夠戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間。嬰兒配方中維生素D強(qiáng)化量是400 U/L。若嬰兒每日攝入750 mL配方，其攝入的維生素D量大約為300 U/d，不能達(dá)到嬰兒維生素D適宜攝入量400 U/d。為保證所有嬰兒其他季節(jié)有足夠的維生素D，建議母乳喂養(yǎng)和配方喂養(yǎng)兒均需要補(bǔ)充維生素D。

5.補(bǔ)充維生素D時(shí)需要補(bǔ)充鈣

建議補(bǔ)充維生素D同時(shí)保證膳食鈣的攝入量（1D）。2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”明確建議預(yù)防兒童營(yíng)養(yǎng)性佝僂病時(shí)宜有足夠膳食鈣攝入。各國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)指南均建議兒童攝入牛奶500 ml/d。牛奶含鈣900～1200 mg/L亦可滿(mǎn)足鈣營(yíng)養(yǎng)需要。2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”依據(jù)每日膳食鈣攝入量把鈣營(yíng)養(yǎng)分為充足（>500 mg/d）、不足（300～500 mg/d）和缺乏（<300 mg/d）3種情況，宜避免兒童鈣不足或缺乏。

6.補(bǔ)充維生素D時(shí)需要補(bǔ)充維生素A

建議補(bǔ)充維生素D時(shí)，根據(jù)所在地區(qū)及兒童營(yíng)養(yǎng)狀況補(bǔ)充維生素A（2D）。維生素A和維生素D均是與兒童健康關(guān)系密切的微量營(yíng)養(yǎng)素。我國(guó)兒童維生素D和維生素A缺乏較為普遍。2017年我國(guó)兒童維生素A缺乏的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（54項(xiàng)研究，n=151055）結(jié)果顯示0～12歲兒童維生素A缺乏率為5.16%，邊緣型維生素A缺乏率為24.29%，年齡越小發(fā)生率越高；農(nóng)村地區(qū)兒童維生素A缺乏發(fā)生率高于城市。世界衛(wèi)生組織建議在維生素A缺乏的地區(qū)將6～59月齡嬰兒和兒童補(bǔ)充維生素A作為一項(xiàng)公共衛(wèi)生干預(yù)措施。

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