降鈣素原（PCT）的臨床意義

經(jīng)過20年的研究和實(shí)踐，降鈣素原（PCT）與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，已被用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。

降鈣素原（PCT）的生物學(xué)信息

降鈣素原（PCT）是降鈣素（CT）超家族的成員，由116個(gè)氨基酸組成的分子量約為14.5 kDa的多肽。PCT結(jié)構(gòu)分為三個(gè)部分：氨基末端，未成熟降鈣素和降鈣素羧基末端肽。

PCT在感染與未感染體內(nèi)的變化

含量：PCT由位于11號(hào)染色體上的CALC-1基因編碼，在受到細(xì)菌感染時(shí)，脂多糖（LPS）、微生物毒素和炎癥介質(zhì)（如IL-6或TNF-α）誘導(dǎo)CALC-1基因表達(dá)，但PCT不會(huì)被切割產(chǎn)生CT，導(dǎo)致PCT的釋放量增加（>1μg/ mL）；而在健康和未感染的個(gè)體中，PCT經(jīng)翻譯后修飾，通過肽酰甘氨酸α-酰胺化單加氧酶（PAM）從未成熟CT中除去C-末端甘氨酸，產(chǎn)生成熟的CT，PCT的水平非常低（<0.05ng/ml）。

產(chǎn)生部位：PCT的轉(zhuǎn)錄僅發(fā)生在神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，另外還有甲狀腺中的C細(xì)胞。在微生物感染的個(gè)體中，非神經(jīng)內(nèi)分泌組織也通過表達(dá)CALC-1來分泌PCT，微生物感染誘導(dǎo)CALC-1表達(dá)的顯著增加，導(dǎo)致在所有分化細(xì)胞類型中產(chǎn)生PCT。

PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議

健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/ml，最高可達(dá)0.1ng/ml， 但一般不超過0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5～500ng/ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml。

導(dǎo)致PCT異常的常見疾病

細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)
手術(shù)后
嚴(yán)重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）
嚴(yán)重?zé)齻?br /> 持續(xù)性心源性休克
嚴(yán)重的灌注不足，MODS，重癥胰腺炎
嚴(yán)重的腎功能不全或腎移植后
嚴(yán)重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎
新生兒出生的最初幾天
中暑
真菌感染
某些自身免疫性疾病
腫瘤晚期、副癌綜合征
橫紋肌溶解癥
持續(xù)心肺復(fù)蘇后
藥物因素；使用抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗CD3或鳥氨酸-酮酸
轉(zhuǎn)氨酶抗體、大劑量的促炎因子后

細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。局部細(xì)菌感染組PCT通常在0.5ng/mL一下，全身性細(xì)菌感染組通常在0.5ng/ml以上，敗血癥組71.43%的患兒>2ng/ml

PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用

1. 用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷
膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者，細(xì)菌性膿毒癥患者的PCT水平顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥。與IL-2，IL-6，IL-8，CRP和TNF-α相比，PCT對(duì)膿毒癥患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者的敏感性最高（85％）和特異性（91％）最高，因此可以作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查PCT。目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5ng/ml。

2. 評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況
PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平的變化趨勢(shì)可以判斷病情進(jìn)展情況。PCT持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，PCT降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。

3. 膿毒癥預(yù)后判斷
治療后PCT水平迅速下降通常提示預(yù)后良好，而PCT維持元水平或升高則預(yù)示不良。初始PCT水平絕對(duì)值的預(yù)后意義有限，即使初始的PCT水平非常高，經(jīng)過正確的治療后PCT迅速下降，預(yù)后也較好。因而PCT的變化趨勢(shì)對(duì)于預(yù)后的判斷更為重要。

4. 指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果
不同的研究證實(shí)，PCT忽而個(gè)臨床信息能夠進(jìn)一步明確抗生素治療的必要性和優(yōu)化抗生素療程。通過每日監(jiān)測(cè)PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降低。

作為開始抗生素治療的指征：

PCT<0.1ng/不建議使用抗生素（取決于臨床的實(shí)際情況，甚至可低于0.25ng/ml）；PCT>0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療；在急診，PCT>0.25ng/ml也可能意味著感染，如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗生素治療。

作為抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)：

如果PCT在治療開始的72h內(nèi)每天較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平下降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整方案。

根據(jù)PCT水平確定抗生素療程

一個(gè)抗生素治療方案持續(xù)1周左右就應(yīng)該考慮其有效性，延長療程應(yīng)慎重權(quán)衡。對(duì)某些疾?。ㄈ绶窝住⒛蚵犯腥荆┗虺晒θコ腥静≡詈螅ǜ腥緦?dǎo)管拔除）的患者，經(jīng)3-5d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評(píng)估。如果PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗生素治療。

外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等合并感染的判斷

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72h以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升；72h以后、無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降。如果患者再以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1-2天可進(jìn)行PCT檢測(cè)。對(duì)于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的檢測(cè)，一般采用在48h左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72h以后（第四天或第五天）在檢測(cè)一次PCT檢測(cè)，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，在一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者再以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1-2天可進(jìn)行PCT檢測(cè)。

參考文獻(xiàn)

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